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妊娠宫颈癌诊疗有了“红房子标准”保胎儿救母亲, 微创理念再创新难度
2018年09月17日 16:35   来源:中新网上海  



  中新网上海新闻9月17日电(王珏) “孩子会有问题吗?我的手术能成功吗?”手术准备室里,纠结无比的孕33周产妇蒋倩(化名)躺在手术推车上等待着,眼泪不住的往下流。因为下一刻,她将迎来人生的全新身份——母亲,然而也在那一刻,她将同时接受命运的洗礼——向宫颈癌宣战!

  欣喜怀孕,惊闻罹患宫颈癌

  2018年1月,29岁的蒋倩发现自己怀孕了。还没来得及从幸福和期待中醒来,便在孕12+5周的产检中查出HPV16阳性,TCT显示非典型鳞状细胞,遂行宫颈活检提示宫颈鳞状细胞癌。走遍当地医院均被告知终止妊娠,切除子宫!这当头一棒意味着蒋倩不仅要失去正在孕育中的宝宝,更将难圆母亲梦。在亲朋好友的劝说下,她含泪答应保命接受引产切除子宫。然而就在手术前的最后一次会诊中,转机出现,当地的产科主任推荐她到上海红房子医院再试试。

  死马当活马医,蒋倩抱着一丝希望来到华克勤教授的门诊。妇科检查发现,宫颈菜花样肿块,直径约4cm,触血阳性,我院病理会诊再次确认子宫颈显著浸润性鳞状细胞癌。盆腔MRI提示,宫颈后壁团块状肿块,大小约2.6×3.4×2.3cm。术前诊断为宫颈鳞癌IB1期。肿块不小,难度很大。看着伤心纠结的孕妇,擅长妊娠合并宫颈癌的华克勤教授毅然收下了这个不幸的准妈妈。

  病人的病情复杂,又有强烈的保留胎儿的意愿,于是华克勤教授召集了第一次多科会诊,打算为蒋倩量身定制诊疗方案。孕20周, IB1期,肿块大于2cm,妇科、产科、宫颈科、病理科、放射科、新生儿科、麻醉科的医生们根据以上情况,遵照指南,初步达成共识:保留胎儿,尽快行盆腔淋巴结清扫术。若盆扫术后病理结果显示淋巴结阳性则立即终止妊娠,若阴性则启动新辅助化疗,严密监测孕期胎儿发育情况及肿瘤进展情况,若病情稳定,则推迟根治性治疗至胎儿成熟。”MDT团队的讨论结果给了蒋倩莫大的信心:“我要保住这个孩子,听他叫我一声妈妈。”

  孕20周,华克勤教授团队勇闯禁区,为蒋倩进行了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术后病理显示,双侧盆腔24枚淋巴结均未见癌转移。消息传来,众人欣喜,胎儿可以保留了!一份初始的母爱亦激起了蒋倩与宫颈癌抗争的斗志。

  多学科协同,以更小创伤创新术式

  盆扫手术后,华克勤教授根据MDT讨论结果制订出了周全的治疗及分娩方案,让蒋倩开始化疗以控制肿瘤,为分娩时的第二次手术做好充分准备,同时加强监测,为胎儿生长发育赢得时间,提高出生存活率,减少早产并发症。四次化疗,艰难但顺利。定期产检,胎儿发育正常。肿瘤有效控制。跨越了一道道的坎儿,蒋倩以常人不能及的毅力坚持了下来。

  然而计划赶不上变化。孕32+5周,经阴道镜和MRl评估显示,蒋倩宫颈的肿块有增大趋势。诸多文献显示,妊娠合并宫颈癌产妇,其胎儿娩出的最佳时间应大于37周。还有4周时间,宫颈肿块还会长大吗?根治手术还能等吗?尚不满33周的胎儿提前出来能存活吗?华克勤教授再次陷入艰难的抉择。再次MDT!华克勤教授立即启动多科会诊,第二次召集大家进行讨论。团队成员各抒己见,摆出观点,大家达成共识,一致认为必须立即终止妊娠,同时进行根治术,并综合评估胎儿出生后存活情况,做好新生儿出生后抢救及治疗预案。

  9月6日,在多方保障下,产科妇科联手为蒋倩进行了手术。以往剖宫产与根治手术同时开展,因孕期子宫巨大,通常采用长达二十公分绕脐周的纵形切口,损伤大且恢复慢。而此次不同的是,经过充分设计和讨论,妇科产科达成共识,秉承更小创伤原则,由产科李儒芝副主任为蒋倩施行了子宫下段横切口剖宫产术,即在耻骨联合上方两横指处做10cm的横切口,这不仅是胎儿娩出的通道,更因切口小容易关闭使后续妇科团队开展腹腔镜下广泛全子宫切除成为可能。12点15分,随着嘹亮的啼哭声,一个体重2180克的男婴平安降生,蒋倩流下了幸福的泪水,所有经历过的磨难在这一刻都那么值得,凸显出了生命的意义。

  手术还在进行,与病魔的较量还在继续。胎儿娩出后,接力棒顺利交到了妇科华克勤教授的手中。助手张旭垠副主任医师在剖宫产横切口处置入一圆形手术切口保护器以关闭腹腔,并充气。同时切开盆扫手术时原有的腹壁仅5mm瘢痕皮肤,穿入trocar,置入镜体。光源下,横切口处的手术切口保护器如月光宝盒般闪闪发亮,剖宫产术后连续进行的腹腔镜下广泛全子宫切除手术正式拉开帷幕,在微创理念的驱动下,一个技术革新使得原本只能接受开腹巨创手术的患者又一次获得了快速康复的最大收益。宫颈癌手术的关键环节就是处理宫旁组织和打“隧道”。因输尿管、子宫动脉以及将要被切除的宫旁组织距离非常近,稍不留神就会造成损伤和出血,而此时蒋倩的子宫,虽娩出了胎儿,但仍有孕4月大小,这巨大的子宫使本就操作空间狭小的盆腔更加“拥挤不堪”,操作难度大大增加。华克勤教授及时调整手术床,改变患者体位,利用重力原理使得手术部位充分暴露,顺利完成了宫旁组织的切除。接着,她又小心翼翼地分离盆腔组织,密切注意子宫收缩情况,以防产后出血。切断子宫血管后,沿输尿管表面“打隧道”直至入膀胱处,游离双侧输尿管,钳夹切断韧带,将切除的子宫、双侧输卵管装入取物袋,经由“手术切口保护器”完整取出,一气呵成,完美流畅。最后,华克勤教授更做了诸多人性化的个性处理,如卵巢悬吊术、阴道延长术,她竭尽全力为蒋倩保存生殖内分泌功能和性功能,让她能在解除病痛后更好的回归家庭和社会。

  手术结束,连同剖宫产和妇科广泛手术出血仅300ml。术后第二天蒋倩即恢复排气。第三天便可以下地走动。在NICU,看到自己历经千辛万苦生下的宝宝,蒋倩再次泪湿衣襟……她说:“我要好好活下去,陪着宝宝长大。”为母则刚的勇气以及医护同心的信任,让她在而立之年收获了人生最大的幸福。后续,蒋倩将根据肿瘤治疗规范开始同步放化疗……

  MDT贯穿全程,形成“妊娠宫颈癌红房子标准”

  妊娠合并宫颈癌是妇科最常见的妊娠期恶性肿瘤。当孕妇处于妊娠状态时,在一定程度上也限制了临床可以选择的治疗手段,治疗不及时或不合理都会给母亲和胎儿带来一定影响。近年来,依托多学科团队,华克勤教授团队在保留生育功能的妊娠宫颈癌诊疗中始终走在国内外前列,成功救治妊娠期宫颈癌患者24例,五年生存率达87.5%,新生儿存活率达77.78%。在查阅大量国内外文献及指南,结合红房子妇科微创的特色,不断进行改良,逐步形成了规范化、微创化、人性化、个体化、连续性的妊娠宫颈癌患者无缝衔接的综合性诊疗“红房子标准”,在保证母婴安全的前提下遵循指南要求,使患者获得最佳疗效。尤其值得一提的是,“红房子标准”尊崇最微创理念,将达芬奇机器人、单孔腹腔镜等技术有效融于其中,使得更多像蒋倩这样的病人获得最微创治疗,大大提高了康复速率、患者满意度及生活、生存质量。

  华克勤教授坦言:“这些成果的取得都得益于MDT团队的合力,单一科室力量有限,遇到复杂疾病,多科协同作战能产生1+1>2的效应。” 华教授告诉我们,肿瘤治疗是一个综合、复杂、多变的过程。妊娠期合并子宫颈癌患者涉及到多学科管理,对每一例这类患者都应由包括妇科肿瘤、产科、儿科、病理学、影像学、麻醉科、护理团队专家共同管理,结合患者具体情况,综合子宫颈癌的病理类型、恶性程度、临床分期、妊娠周数、分娩方式及胎儿发育情况,采用个体化、连贯性的无缝衔接综合管理方案。

  高水平的多学科合作和探讨,打破了原有“单科诊疗”“多科会诊”的壁垒。在过去,患者就诊往往在哪个科室挂号就意味在哪个科室治疗、采取怎样的治疗手段。一位妊娠合并宫颈癌的患者由妇科专家诊疗即单科诊疗;而“多科会诊”则可以理解为由妇科和产科医师分别对患者和胎儿进行诊治。如此一来,同是妊娠合并宫颈癌甚至同一分类分期的患者,则会因为治疗方法的不同而导致治疗结果也会有很大差异。

  红房子从来不满足于只达到根治的诊疗效果,他们总是尽可能地为患者保留生育、生理功能,实现患者继续成为女人的愿望。近年来,在MDT讨论的过程中,专家们不断消除学科偏颇、解决争议,一次次为妊娠合并肿瘤患者完成阴道延长术、卵巢悬吊、保留盆腔神经等高难度术式,在保证患者生存质量的基础上,更多考虑患者术后功能恢复、生活质量以及家庭和谐,并逐步形成以提升患者康复速率和术后生活水准为目标的“妊娠宫颈癌全程式MDT诊疗模式”。

  随着在妇科肿瘤综合治疗上的开拓与创新,红房子“妊娠宫颈癌全程式MDT诊疗模式”在风险预案、早诊早治、兼顾局部和整体、器官保护和支持等方面形成了特色——多学科医生集中对同一患者的同一病症展开讨论,摒弃不必要的治疗,最终达成共识、形成完整的治疗方案。而这个“共识”也正带领着红房子的妇产科专业向更深更精的高度发展,指导未来该类病症的各类患者的治疗。

注:请在转载文章内容时务必注明出处!   编辑:陈静

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